8. Gedecompenseerde levercirrose

Er gelden een aantal (relatieve) contra-indicaties bij patiŽnten met een  gedecompenseerde levercirrose (Child-Pugh B of C):
    -    Peginterferon: er is een absolute contra-indicatie voor peginterferon
    -    Protease remmers (simeprevir, en paritaprevir, grazoprevir): er is een contra-indicatie voor protease remmers bij Child-Pugh-B en -C gedecompenseerde          levercirrose.
    -    Bij patiŽnten met Child-Pugh B levercirrose is er een voorkeur voor behandeling met een NS5A remmer. Er is recent een FDA-warning gepubliceerd met     betrekking tot Viekirax/Exviera in deze patienten categorie  (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm468634.htm).
    -    Ribavirine kan in een verlaagde dosering (600 mg) worden gegeven bij een combinatie van 2 DAAs met ribavirine indien noodzakelijk. Er kan dan op         geleide van tolerantie en spiegels opgetitreerd worden naar de juiste dosering.

Behandeling van patiŽnten met een gedecompenseerde levercirrose (Child-Pugh C) moet in verband met de timing en dosering van behandeling in overleg met een levertransplantatiecentrum uitgevoerd worden, met name als de patiŽnt op de wachtlijst voor een levertransplantatie staat. In principe moet er worden gestreefd naar viruseradicatie voor levertransplantatie.

De EASL richtlijn maakt hierbij onderscheid op basis van MELD score. Bij een MELD score < 18-20 wordt spoedige antivirale behandeling geadviseerd, liefst voor levertransplantatie. Bij een MELD score ≥ 18-20 moet behandeling tot na levertransplantatie worden uitgesteld, echter indien de wachttijd langer dan 6 maanden is kan behandeling voor transplantatie worden gestart. Een MELD score ≥14 , een albumine <35 g/L en een genotype 3 infectie zijn belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van (verergering van) decompensatie tijdens DAA behandeling. Bij deze patiŽntengroep is frequente monitoring vereist en mogelijk moet behandeling zelfs worden uitgesteld tot na levertransplantatie (Maan et al. Clin Gastr Hepatol. 2016).


Genotype
Regime voor CP-B en Cß bewijslast
1a
DAC+SOF+RBV 12*
LDP/SOF+RBV 12*
VEL/SOF+RBV 12*
B1
B1
A1
1b
DAC+SOF+RBV 12*
LDP/SOF+RBV 12*
VEL/SOF+RBV 12*
B1
B1
A1
2
DAC+SOF+RBV 12*
VEL/SOF+RBV 12*
B1
B1
3
DAC+SOF+RBV 24
VEL/SOF+RBV 24
B1
B1
4
DAC+SOF+RBV 12*
LDP+SOF+RBV 12*
VEL/SOF+RBV 12*
B1
B1
A1
5  & 6 LDP/SOF+RBV 12*
VEL/SOF+RBV 12*
B1
A1
ß De behandelopties staan op alfabetische volgorde weergegeven

* In principe gaat de voorkeur uit naar een behandelduur van 12 weken met toevoeging van ribavirine. Indien er sprake is van ribavirine intolerantie kan worden overwogen om de behandelduur naar 24 weken te verlengen. Dosering ribavirine o.b.v. individuele patiŽnt karakteristieken en/of in overleg met een transplantatiecentrum.

Indien een middel in het grijs wordt weergegeven, is dit middel nog niet beschikbaar voor vergoeding.

Afkortingen: DAC = daclatasvir, SOF = Sofosbuvir, LDP = Ledipasvir, PTV/r= Paritaprevir/ritonavir, OBV = Ombitasvir, DSV = Dasabuvir, RBV = Ribavirine, SIM = Simeprevir, VEL = Velpatasvir, GZR = Grazoprevir, EBR = Elbasvir


Dosering DAAs bij leverfunctiestoornissen

Onderstaande tabel is niet overgenomen uit de verschillende richtlijnen, maar gemaakt op basis van de beschikbare real life data.

Geneesmiddel
Normale dosering   
Gestoorde leverfunctie


Child-Pugh -A
Child-Pugh -B Child-Pugh -C
Peginterferon alfa-2a 180 mcg/ week[14]
180 mcg/ week[14] Contra-indicatie [14] Contra-indicatie [14]
Peginterferon alfa-2b 1,5 mcg/kg/ week[16]
1,5 mcg/kg/ week[16] Contra-indicatie [16] Contra-indicatie [16]
Ribavirine <75mg = 1000mg/ dag
>75mg = 1200mg/ dag[20]
<75mg = 1000mg/ dag
>75mg = 1200mg/ dag[20]
<75mg = 1000mg/ dag
>75mg = 1200mg/ dag[20]
<75mg = 1000mg/ dag
>75mg = 1200mg/ dag[20]
Simeprevir 150mg/dag[21]
150mg/dag[21] Contra-indicatie*
Contra-indicatie*
Sofosbuvir 400mg/dag[25]
400mg/dag[25] 400mg/dag[25] 400mg/dag[25]
Daclatasvir 60mg/dag[32]
60mg/dag[32] 60mg/dag[32] 60mg/dag[32]
Viekiraxģ
(12,5 mg ombitasvir /
75mg paritaprevir / 50mg ritonavir)
2 tabletten/ dag[33]
2 tabletten/ [33] Contra-indicatie* Contra-indicatie [33]
Dasabuvir 500mg/dag[35]
500mg/dag[35] Contra-indicatie* Contra-indicatie [35]
Harvoniģ
(90mg ledipasvir/ 400mg sofosbuvir)
1 tablet/dag[36]
1 tablet/dag[36] 1 tablet/dag[36] 1 tablet/dag[36]

* Let op: FDA en EMA verschillen t.a.v. aanbevelingen van viekirax en simeprevir bij Child-Pugh B patiŽnten. FDA heeft recent een warning gepubliceerd (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm468634.htm). Wij geven de voorkeur aan behandeling met een NS5A remmer bij CP-B patienten. Indien u toch wilt behandelen met een protease-remmer, neem dan contact op met idpharmacology@radboudumc.nl voor advies t.a.v. dosering en spiegelbepalingen.

index.html