12. Interacties tussen geneesmiddelen
12.1 Interacties

Zowel de DAAs als ook ritonavir (in combinatie met paritaprevir) worden gemetaboliseerd via de lever waarbij de medicijnen kunnen dienen als substraat, inducer of remmer van het cytochroom P450 systeem (afhankelijk van het medicijn). Daarom moet voorafgaand aan de DAA-therapie een interactie-check met co-medicatie verricht worden. Hiervoor verwijst de richtsnoer-commissie naar de EASL richtlijn. De EASL Richtlijn bevat een aantal handige tabellen van interacties van DAAs met veel voorkomende co-medicatie:

Tabel interacties DAAs en HIV medicatie:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30489-5/pdf: tabel 4A; pagina 159

Tabel interacties DAAs en “drugs”:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30489-5/pdf: tabel 4B; pagina 160

Tabel interacties DAAs en lipideverlagende middelen:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30489-5/pdf: tabel 4C; pagina 160

Tabel interacties DAAs en psychofarmaca:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30489-5/pdf: tabel 4D; pagina 161

Tabel interacties DAAs en cardiovasculaire medicatie:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30489-5/pdf: tabel 4E; pagina 161

Tabel interacties DAAs en immunosuppressiva:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30489-5/pdf: tabel 4F; pagina 162

Tevens kan gebruik worden gemaakt van online beschikbare interactieprogramma’s:
- HEP Drug Interaction Checker (http://www.hep-druginteractions.org)
- epocrates interaction check (https://online.epocrates.com/interaction-check)
Specifiek willen wij nog ingaan op 3 interacties:
(1) Protonpompremmer (PPI) en DAAs
(2) DAAs met amiodaron
(3) DAAs en anti-epileptica

1. PPIs en DAAs
PPIs geven een interactie met zowelledipasvir als met velpatasvir. Door de pH verhoging in de maag worden deze DAAs minder goed geabsorbeerd en neemt de kans op subtherapeutische spiegels van de DAAs en daarmee het niet bereiken van SVR toe. De interactie tussen PPIs en velpatasvir is sterker dan die tussen PPIs en ledipasvir. 

Indien een patiŽnt met een PPI in aanmerking komt voor een behandeling met sofosbuvir/ledipasvir stellen wij het volgende stappenplan voor:
1.    Stop de PPI indien mogelijk enkele weken voor start sofosbuvir/ledipasvir (om te zien of patient zonder PPI kan)
2.    Indien de PPI niet gestopt kan worden, beperk het PPI gebruik tot 1 dd 20mg omeprazol (of vergelijkbare dosis van een andere PPI) tegelijk in te nemen met ledipasvir/sofosbuvir.
3.    Indien de dosis van de PPI niet beperkt kan worden, selecteer andere HCV behandeling

Indien een patiŽnt met een PPI in aanmerking komt voor een behandeling met sofosbuvir/velpatasvir stellen wij het volgende stappenplan voor:
 1.    Stop de PPI indien mogelijk enkele weken voor start sofosbuvir/velpatasvir (om te zien of patient echt zonder PPI kan)
 2.    Indien de PPI niet gestopt kan worden, selecteer andere HCV behandeling
3. Indien geen andere HCV behandeling mogelijk is: beperk het PPI gebruik tot 1 dd 20mg omeprazol (of vergelijkbare dosis van een andere PPI) dat dan 4 uur na de sofosbuvir/velpatasvir wordt ingenomen met voedsel.

2. DAAs met amiodaron
Er zijn diverse cases gemeld van symptomatische bradycardie door een waarschijnlijke interactie tussen sofosbuvir-bevattende DAA combinaties en amiodaron, met sterfte of plaatsing van een pacemaker tot gevolg [37, 38]. Gebruik van amiodaron  is hierdoor een contra-indicatie voor gebruik van sofobuvir. Indien een patient kan stoppen met amiodaron dient minimaal 6 maanden gewacht te worden voor start van sofosbuvir-bevattende therapie (dit komt overeen met ca. 4-5 x halfwaardetijd van amiodaron). Indien een patient niet kan stoppen met amiodaron valt te overwegen om grazoprevir/elbasvir behandeling te geven onder ECG bewaking en spiegelcontrole.

3. DAAs en anti-epileptica
Vrijwel alle interacties tussen DAAs en co-medicatie zijn af te handelen door verandering van co-medicatie, de juiste keuze van de DAA, dosisaanpassing en/of intensieve monitoring. Er is 1 groep van co-medicatie waar dit deels niet voor geldt en dat zijn anti-epileptica die ook sterke enzyminducers zijn: carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoine, fenobarbital. Hiervoor loopt een HepNED studie via prof. dr. D.M. Burger (david.burger@radboudumc.nl).

In geval van onduidelijkheid of vragen neem dan contact op met uw eigen apotheker of prof. dr. D.M. Burger via idpharmacology@radboudumc.nl.



index.html