7. NierinsufficiŽntie

Bij nierfunctiestoornissen met een creatinine klaring > 30ml/min hoeft de dosering van geen van de DAAs aangepast te worden. Echter voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van DAAs bij een creatinine-klaring van < 30 ml/min
Er komt steeds meer data over de behandeling van patiŽnten met ernstige nierinsufficiŽntie (eGFR <30 ml/min) of patiŽnten met hemodialyse (HD). Deze patiŽntencategorie dient behandeld te worden in een centrum met voldoende nefrologische expertise. De voorkeur bij deze patiŽnten gaat uit naar een interferon-vrije en zo mogelijk ook ribavirine vrije behandeling. Indien ribavirine toch voorgeschreven wordt, dienen er ribavirine spiegels te worden bepaald.

Aanbevelingen bij nierinsufficiŽntie of hemodialyse
Bij eGFR >30 mL/min is geen dosisaanpassing nodig.
Aanbevolen regimes per genotype bij eGRF <30 mL/min:

Genotype
Regime*
bewijslast
1a
PTV/rit/OBV+DSV+RBV 12
EBR/GZR+RBV 12
B1
1b
PTV/rit/OBV+DSV 12
EBR/GZR 12
A1
4
PTV/rit/OBV+DSV+RBV 12
EBR/GZR 12
B1
2,3,5 en 6 DAC+SOF+RBV 12 B1
* Waar RBV gegeven wordt, wordt spiegelbepaling geadviseerd

Indien er sprake is van RBV intolerantie of lever cirrose dan wordt geadviseerd de behandelduur te verlengen naar 24 weken (EASL B2)



Op basis van de op dit moment beschikbare informatie is onderstaande tabel samengesteld.

Geneesmiddel  
Normale dosering Nierfunctie


30-50 ml/min
10-30 ml/min
<10 ml/min Wordt het geneesmiddel verwijderd door dialyse
Peginterferon alfa-2a
180 mcg/ week[14] 180 mcg/ week[14] 135 mcg/ week[14] 135 mcg/ week[14] Ja. Gedeeltelijk. Verwijdering bij dialyse afhankelijk van het dialyse membraan[15]
Peginterferon alfa-2b
1,5 mcg/kg/week[16] 1,125 mcg/kg/ week[17] 0,75mcg/kg/week[17] Onbekend
Nee. Voornamelijk hepatische klaring. Verder afhankelijk van dialyse membraan[15]
Ribavirine
<75kg = 1000mg/dag
>75kg = 1200mg/dag[18]
Oplaaddosis: 1200mg gevolgd door om de dag 200mg en 400mg[19]
Evt monitoring van RBV spiegel*
Oplaaddosis: 1200mg gevolgd door 200mg/dag[19]
Evt monitoring van RBV spiegel*
Oplaaddosis: 1200mg gevolgd door   200mg/dag[19]
Evt monitoring van RBV spiegel*
Nee[20]
Simeprevir
150mg/ dag 150mg/ dag[21] 150mg/dag[21] 150mg/ dag[21-23] Nee[21]
Sofosbuvir
400mg/ dag[25] 400mg/ dag[25] 400mg/dag[26-28] 400mg/ dag
[22, 26-31]
GS-331007 = Ja
Sofosbuvir = Nee [25]
Daclatasvir

60mg/ dag[32] 60mg/ dag[32] 60mg/ dag[32] 60mg/ dag[23, 32] Nee[32]
Viekiraxģ
(12,5 mg ombitasvir /
75mg paritaprevir / 50mg ritonavir)
2 tabletten/ dag[33] 2 tabletten/ dag[33] 2 tabletten/ dag[33] 2 tabletten/ dag[34] Onbekend
Dasabuvir
500mg/ dag[35] 500mg/ dag[35] 500mg/ dag[35] 500mg/ dag[34] Onbekend
Harvoniģ
(90mg ledipasvir/ 400mg sofosbuvir)
1 tablet/ dag[36] 1 tablet/ dag[36] Onbekend Onbekend
Ledipasvir = Nee[36]
GS-331007 = Ja
Sofosbuvir = Nee [25]
Eplucsaģ
(100 mg velpatasvir/
400mg sofosbuvir)
1 tablet/ dag
1 tablet/dag
Onbekend
Onbekend
Velpatasvir = onbekend (maar onwaarschijnlijk vanwege hoge binding aan plasma eiwitten)
GS-331007 = Ja
Sofosbuvir = Nee[25]
Zepatierģ
(50mg elbasvir/
100mg grazoprevir)
1 tablet/ dag
1 tablet/dag 
1 tablet/dag
1 tablet/dag
Elbasvir = Nee
Grazoprevir = Nee
GS-331007: primaire inactieve metaboliet van sofosbuvir

Expert opinion nierinsufficiŽntie

Sofosbuvir
Sofosbuvir is niet geregistreerd voor patiŽnten met een creatinine klaring < 30 ml/min. Op dit moment zijn er 2 onderzoeken verschenen in peer-reviewed tijdschriften. Nazario et al. beschrijven 17 patiŽnten op sofosbuvir/simeprevir met CrCL <30 ml/min en/of hemodialyse. De sofosbuvir dosering is 1 dd 400mg. Er was 100% SVR, er traden geen SAEs op en geen patiŽnt moest stoppen met therapie vanwege bijwerkingen. [38] Hundemer et al. presenteren 6 patienten met CrCL <30 ml/min waarvan 2 met hemodialyse. Ook zij gebruikten 1 dd 400mg sofosbuvir. SVR% was 67% en 1 patiŽnt moest stoppen vanwege bijwerkingen. Dit was echter 4 dagen voor het einde van de geplande behandelduur van 12 weken en was vanwege anemie en leucopenie; patiŽnt werd behandeld met sofosbuvir, peg-interferon en ribavirine. [39]
Wij adviseren, gezien de beperkte hoeveelheid data, om bij een eGFR <30 ml/min voor een ander regime te kiezen of te wachten op een volgende generatie DAA’s waarbij uit fase 3 studies is gebleken dat deze veilig zijn bij een ernstige nierinsufficiŽntie. Indien er geen andere optie is en behandeling op korte termijn noodzakelijk is moet er volgens de commissie worden gekozen voor de volledige dosering Sofosbuvir van 400 mg. Hierbij is de afweging gemaakt dat bij een dosisverlaging van Sofosbuvir de kans op virologisch falen groter is dan het optreden van toxiciteit bij een niet-aangepaste dosering Sofosbuvir.

Ledipasvir
Voor ledipasvir zijn geen gegevens bekend tijdens dialyse en hierover wordt derhalve geen uitspraak gedaan.


index.html