Gedecompenseerde levercirrose

Er gelden een aantal (relatieve) contra-indicaties bij patiënten met een gedecompenseerde levercirrose (Child-Pugh B of C):

  • Peginterferon: er is een absolute contra-indicatie voor peginterferon
  • Protease remmers (paritaprevir, grazoprevir, glecaprevir en voxilaprevir): er is een contra-indicatie voor protease remmers bij Child-Pugh-B en -C gedecompenseerde levercirrose.
  • Bij patiënten met Child-Pugh B levercirrose is er een voorkeur voor behandeling met een NS5A remmer. Er is een FDA-warning gepubliceerd met betrekking tot Viekirax/Exviera in deze patiënten categorie.
  • Ribavirine kan in een verlaagde dosering (600 mg) worden gegeven bij een combinatie van 2 DAA’s met ribavirine indien noodzakelijk. Er kan dan op geleide van tolerantie en spiegels opgetitreerd worden naar de juiste dosering.

Behandeling van patiënten met een gedecompenseerde levercirrose (Child-Pugh C) moet in verband met de timing en dosering van behandeling in overleg met een levertransplantatiecentrum uitgevoerd worden, met name als de patiënt op de wachtlijst voor een levertransplantatie staat. In principe moet er worden gestreefd naar viruseradicatie voor levertransplantatie.

 

De EASL richtlijn maakt hierbij onderscheid op basis van MELD score. Bij een MELD score < 18-20 wordt spoedige antivirale behandeling geadviseerd, liefst voor levertransplantatie. Bij een MELD score ≥ 18-20 moet behandeling tot na levertransplantatie worden uitgesteld, echter indien de wachttijd langer dan 6 maanden is kan behandeling voor transplantatie worden gestart. Een MELD score ≥14, een albumine <35 g/L en een genotype 3 infectie zijn belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van (verergering van) decompensatie tijdens DAA behandeling. Bij deze patiëntengroep is frequente monitoring vereist en mogelijk moet behandeling zelfs worden uitgesteld tot na levertransplantatie. [20]

Genotype Regime voor CP-B en C Bewijslast
1a, 1b, 4 t/m 6 Aanbevolen

VEL/SOF+RBV 12 †

 

Alternatief

LDP/SOF+RBV 12 †

 

 

A1

 

 

B1

 

2 Aanbevolen

VEL/SOF+RBV 12 †

 

 

B1

 

3 Aanbevolen

VEL/SOF+RBV 24

 

 

B1

 

† In principe gaat de voorkeur uit naar een behandelduur van 12 weken met toevoeging van ribavirine. Indien er sprake is van ribavirine intolerantie kan worden overwogen om de behandelduur naar 24 weken te verlengen. Dosering ribavirine o.b.v. individuele patiënt karakteristieken en/of in overleg met een transplantatiecentrum.

 

Afkortingen: SOF = Sofosbuvir, LDP = Ledipasvir, RBV = Ribavirine, VEL = VelpatasvirGLE = Glecaprevir, PIB = Pibrentasvir.

Dosering DAA’s bij leverfunctiestoornissen

Onderstaande tabel is niet overgenomen uit de verschillende richtlijnen, maar gemaakt op basis van de beschikbare real life data.

 

Geneesmiddel Normale dosering Gestoorde leverfunctie
Child-Pugh -A Child-Pugh -B Child-Pugh -C
Ribavirine <75kg = 1000mg/ dag
>75kg = 1200mg/ dag [14]
<75kg = 1000mg/ dag
>75kg = 1200mg/ dag [14]
<75kg = 1000mg/dag
>75kg = 1200mg/dag [14]
<75kg = 1000mg/dag
>75kg = 1200mg/dag [14]
Sofosbuvir 400mg/dag [21] 400mg/dag [21] 400mg/dag [21] 400mg/dag [21]
Daclatasvir 60mg/dag [22] 60mg/dag [22] 60mg/dag [22] 60mg/dag [22]
Viekirax®

(12,5 mg ombitasvir

75 mg paritaprevir

50 mg ritonavir)

2 tabletten/dag [15] 2 tabletten/dag [15]  

Contra-indicatie ‡

 

Contra-indicatie [15]
Dasabuvir 500mg/dag [17] 500mg/dag [17] Contra-indicatie ‡ Contra-indicatie [17]
Harvoni®

(90mg ledipasvir

400mg sofosbuvir)

1 tablet/dag [23] 1 tablet/dag [23] 1 tablet/dag [23] 1 tablet/dag [23]
Zepatier®

50 mg elbasvir

100 mg grazoprevir

1 tablet/dag [18] 1 tablet/dag [18] 1 tablet/dag [18] 1 tablet/dag [18]
Epclusa®

100 mg velpatasvir

400 mg sofosbuvir

1 tablet/dag [24] 1 tablet/dag [24] 1 tablet/dag [24] 1 tablet/dag [24]
Maviret®

100 mg glecaprevir

40 mg pibrentasvir

3 tabletten/dag [19] 3 tabletten/dag [19] Niet aanbevolen [19] Contra-indicatie [19]
Vosevi®

100 mg velpatasvir

400 mg sofosbuvir

100 mg voxilaprevir

1 tablet/dag [25] 1 tablet/dag [25] Niet aanbevolen [25] Niet aanbevolen [25]

 

‡ Let op: FDA en EMA verschillen t.a.v. aanbevelingen van Viekirax bij Child-Pugh B patiënten. De FDA heeft een warning gepubliceerd. Wij geven de voorkeur aan behandeling met een NS5A remmer bij CP-B patiënten. Indien u toch wilt behandelen met een protease-remmer, neem dan contact op met idpharmacology@radboudumc.nl voor advies t.a.v. dosering en spiegelbepalingen.