Inleiding
De laatste Nederlandse richtlijn voor de behandeling van hepatitis C infectie stamt uit 2014. [1] Sinds de introductie van de eerste generatie protease remmers boceprevir (Victrelis®) en telaprevir (Incivo®) in 2012 is het therapeutische landschap drastisch veranderd.
Vanaf eind 2014 zijn nieuwe direct werkende antivirale middelen (DAA’s) beschikbaar in Nederland waardoor een volledig orale en interferon vrije behandeling mogelijk is geworden. Inmiddels worden de volgende middelen vergoed voor alle patiënten met een chronische hepatitis C infectie: sofosbuvir (Sovaldi®), paritaprevir/ritonavir/ombitasvir (Viekirax®), met of zonder dasabuvir (Exviera®), sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®), grazoprevir/elbasvir (Zepatier®), sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa®), glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®) en sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi®). Fase-3 en real world studies hebben aangetoond dat behandeling met een combinatie van deze nieuwe DAA’s zeer effectief is en over het algemeen nauwelijks bijwerkingen met zich meebrengt. Ten einde deze middelen in de praktijk doelmatig en juist in te zetten hebben de verschillende beroepsverenigingen het initiatief genomen om een update van de in 2014 gepubliceerde richtlijn Hepatitis C op te stellen. Dit richtsnoer is bedoeld voor zowel patiënten met een HCV mono-infectie als ook met een HIV/HCV co-infectie.
Doelstelling
Dit richtsnoer is opgesteld om een praktische leidraad te bieden bij de indicatiestelling en behandeling van patiënten met een (chronische) hepatitis C virusinfectie. De doelstelling is om de uniformiteit en daarmee ook de kwaliteit van de behandeling van hepatitis C in Nederland te bevorderen. Dit richtsnoer geeft aanbevelingen over de behandeling van acute en chronische hepatitis C infectie bij volwassen patiënten, met aandacht voor patiënten met nierinsufficiëntie, falen van eerdere antivirale therapie, gedecompenseerde levercirrose en in de transplantatie setting. Dit richtsnoer vormt een leidraad voor de dagelijkse praktijk, in individuele gevallen kan hiervan worden afgeweken.
Totstandkoming van het richtsnoer
Dit richtsnoer is tot stand gekomen op initiatief van en uit naam van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging voor HIV behandelaren (NVHB), Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverziekten (NVMDL), Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH) en Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA). Afgevaardigden (zie figuur) hebben tijdens verschillende bijeenkomsten dit richtsnoer opgesteld.
Methoden
De werkgroep heeft in de eerste bijeenkomst bepaald dat de adviezen in dit richtsnoer gebaseerd zijn op de meest recent aanbevelingen in beschikbare buitenlandse richtlijnen. Er is in dit richtsnoer dus geen beoordeling gedaan van de individuele studies, maar de adviezen uit bovenstaande richtlijnen zijn toegepast op de Nederlandse situatie. In specifieke situaties waarin de aanbevelingen niet eenduidig zijn of onvoldoende data beschikbaar is, is gezocht naar bewijs in ‘real world’ studies.
Voor de huidige versie van het richtsnoer is gekozen om de aanbevelingen van de EASL (EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2020 [2]) primair te volgen. Daar waar deze afwijken van de Nederlandse situatie wordt indien mogelijk de Amerikaanse richtlijn (AASLD/IDSA: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C, version August 2020 [3]) gevolgd. Sinds de update van juni 2017 is er voor gekozen om de behandelopties te prioriteren o.b.v. bewijslast en staat het regime met de hoogste bewijslast bovenaan. De werkgroep heeft ervoor gekozen het bewijsniveau van de EASL richtlijn weer te geven in dit richtsnoer. [2]
EASL bewijslast:
Sinds de update van februari 2019 heeft de commissie daarnaast besloten om alleen de middelen met de bewijslast ‘A’ te includeren in haar aanbevelingen. Als er hierdoor minder dan 3 beschikbare middelen voor een bepaalde subgroep overblijven, laat de commissie middelen met bewijslast ‘B’ staan totdat er drie middelen beschikbaar zijn. Deze keuze is gemaakt om te waarborgen dat de best mogelijke aanbevelingen worden gemaakt op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur.
Sinds januari 2019 zijn de lijstprijzen (apotheek inkoop prijzen) van alle beschikbare DAA’s openbaar geworden. De fabrikanten hebben gehoor gegeven aan de oproep van minister Bruins om de prijs openbaar te verlagen. Met ingang van 2019 zal deze werkgroep daarom de prijzen van de beschikbare middelen mee laten wegen in de aanbevelingen. Na bewijslast zal dit de doorslaggevende factor zijn in het formuleren van de aanbevelingen.
Afwijken van het richtsnoer
Zoals aangegeven in paragraaf 1.4 doet de commissie haar aanbevelingen op basis van bewijslast en prijs. Uiteraard kan van deze aanbevelingen afgeweken worden in het geval van interacties, bijwerkingen, comorbiditeiten en/of voorkeur van de patiënt (bijvoorbeeld betreffende de behandelduur, het aantal pillen per dag of het aantal dagelijkse innamemomenten).
Update en beschikbaarheid
Na belangrijke updates van de internationale richtlijnen of nadat er nieuwe data beschikbaar is gekomen zal het richtsnoer bijgewerkt worden. Het richtsnoer met de meest recente update zal beschikbaar zijn op de website www.hcvrichtsnoer.nl. De websites van de beroepsverenigingen (www.internisten.nl, http://richtlijnhiv.nvhb.nl/, www.mdl.nl, www.nvza.nl) zullen naar deze website doorlinken. Daarnaast is een link naar het richtsnoer te vinden op www.zorginzicht.nl.
Contact
Mochten er specifieke vragen zijn over het richtsnoer, dan kunt u deze stellen via het contactformulier.