Fijnmalen van tabletten

• Elbasvir/grazoprevir: mogelijk op basis van één farmacokinetische studie en één case report.
• Sofosbuvir/velpatasvir: mogelijk op basis van meerdere case reports.
  • In het verband met het ontbreken van goede farmacokinetische data adviseren wij de tablet in te laten nemen met voedsel. Dit verhoogt de opname van het medicijn.
  • Toediening via een jejunumsonde is gecontraïndiceerd, omdat een zure pH nodig is om opname van het medicijn te faciliteren.
• Sofosbuvir/ledipasvir: mogelijk op basis van meerdere case reports.
• Glecaprevir/pibrentasvir: niet mogelijk op basis van één farmacokinetische studie, echter meldt één case report wel degelijk het behalen van SVR.

Voor overleg of advies: neem contact op met prof. dr. D.M. Burger (idpharmacology@radboudumc.nl).

• Eén case report [16] rapporteerde over een onbehandelde genotype 4 patiënte zonder cirrose met een virale load van ~100.000 IU/ml. Zij werd wegens dysfagie klachten gedurende 12 weken behandeld met de standaard dosering gemalen sofosbuvir/velpatasvir, ingenomen met de maaltijd. Zij had lichte bijwerkingen van hoofdpijn en vermoeidheid, maar behaalde uiteindelijk succesvol SVR12.

• Een ander case report [17] laat resultaten zien bij een onbehandelde genotype 1b patiënte met een virale load van 6 miljoen IU/ml. Zij was net chirurgisch behandeld voor een bifocaal hepatocellulair carcinoom in een F3-fibrotische lever. Zij kon niet slikken wegens een eerdere mondoperatie en werd daarom gedurende 12 weken behandeld met de standaard dosering gemalen sofobusvir/velpatasvir, ingenomen met een zure drank met de maaltijd, onder therapeutic drug monitoring. De resultaten wezen erop dat er een verhoogde absorptie bestond van beide middelen. De patiënt ervoer geen bijwerkingen en behaalde succesvol SVR12.

• Een laatste case report [18] van eigen bodem, toont een onbehandelde genotype 2b patiënt. Er was geen data beschikbaar over de cirrose status of pre-therapeutische virale load. Wegens een post-CVA hemiparese, nam de patiënt zijn medicatie via een PEG-sonde. Hij werd gedurende 12 weken behandeld met de standaard dosering sofosbuvir/velpatasvir, dat gemalen en opgelost in water via de PEG-sonde werd toegediend. De farmacokinetische curve van gemalen sofosbuvir was vergelijkbaar met de curve van ongemalen sofosbuvir. Die van gemalen velpatasvir toonde een 35% reductie in de maximum plasma concentratie vergeleken met ongemalen velpatasvir, maar dit was klinisch niet relevant. De patiënt ervoergeen bijwerkingen en behaalde succesvol SVR12.

• Het eerste gepubliceerde case report [19] vermeldt een onbehandelde genotype 1a patiënte zonder cirrose, met een HIV co-infectie met ondetecteerbare load en een HCV virale load van 3 miljoen IU/ml. Wegens cerebral palsy met onwil tot het slikken van medicatie had zij een gastrostomie met button, waarover zij haar medicatie ontving.  Zij werd gedurende 12 weken behandeld met gemalen sofosbuvir/ledipasvir, opgelost in water. Zij behaalde succesvol SVR12.

• Een ander case report [20] toonde resultaten bij een genotype 1 (onbekend subtype) patiënt die eerder een relapse had ontwikkeld bij peginterferon alfa-2b en ribavirine. Hij had cirrose, een virale load van 656.000 IU/ml en had slikproblemen na radiotherapie van een tonsilcarcinoom, waarvoor hij een PEG-sonde had gekregen. Hij werd gedurende 24 weken met een standaard dosering gemalen sofosbuvir/ledipasvir behandeld, opgelost in water. Hij ontwikkelde geen bijwerkingen en behaalde succesvol SVR12.

• Het meest recent case report [21] gaat over een onbehandelde genotype 1b patiënte zonder cirrose, met een HIV co-infectie met ondetecteerbare load en een HCV virale load van 1 miljoen IU/ml. Wegens een keelsarcoom ontwikkelde zij slikproblemen waarvoor zij een PEG-sonde had. Zij werd gedurende 12 weken behandeld met sofosbuvir/ledipasvir, opgelost in water. Zij behaalde succesvol SVR12.

• In een studie van eigen bodem [22] wordt de invloed van het vermalen van een elbasvir/grazoprevir tablet op de farmacokinetiek bij gezonde proefpersonen onderzocht. In totaal kregen 11 proefpersonen een hele tablet elbasvir/grazoprevir, gevolgd door een vermalen tablet in nuchtere toestand. Voor elbasvir en grazoprevir werden farmacokinetische curves afgenomen tot 72 uur na inname. De primaire farmacokinetische parameters AUC0-∞ en AUC0-72u van elbasvir en grazoprevir waren gemiddeld 12% en 16% hoger na inname van een vermalen tablet in vergelijking met de hele tablet. De 90% betrouwbaarheidsintervallen lagen binnen de vooraf gedefinieerde grenzen van farmacokinetische equivalentie (70%-143%). Tijdens het onderzoek werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. Op basis van deze resultaten werd farmacokinetische equivalentie voor een vermalen tablet in vergelijking met een hele tablet vastgesteld. Geconcludeerd werd dat vermalen toediening van elbasvir/grazoprevir kan worden gebruikt bij patiënten met slikproblemen of bij patiënten die een voedingssonde nodig hebben.

• Een ander case report [23] beschrijft het verhaal van een onbehandelde genotype 1a patiënt zonder cirrose, met een HCV-geassocieerde membranoproliferatieve glomerulonefritis en een virale load van 1,8 miljoen IU/ml. Wegens bestraling voor een speekselkliertumor had hij onder andere slikproblemen ontwikkeld waarvoor hij een PEG-sonde kreeg. Hij werd volgens lokale richtlijnen gedurende 16 weken behandeld met gemalen elbasvir/grazoprevir in standaard dosering. Hij ontwikkelde geen bijwerkingen en behaalde succesvol SVR12.

• Een eerste farmacokinetiek studie [24] naar glecaprevir/pibrentasvir toonde dat het fijnmalen van de tablet zorgde voor een fors verminderde absorptie van glecaprevir en een verhoogde absorptie van pibrentasvir in gezonde vrijwilligers. Het door midden snijden van de tablet gaf vergelijkbare resultaten met het innemen van een hele tablet.

• Later werd een case report [25] gepubliceerd over een onbehandelde genotype 1b patiënte zonder cirrose met een virale load van 10 miljoen IU/ml. Wegens een neurologische complicatie kon zij niet slikken en had zij een PEG-sonde voor voeding en medicatie. Zij werd behandeld met 8 weken in water opgeloste gemalen glecaprevir/pibrentasvir in standaard dosering. Zij ontwikkelde niet-ernstige obstipatie, maar behaalde succesvol SVR12.