Interacties tussen geneesmiddelen

Interacties

DAA’s worden gemetaboliseerd via de lever waarbij de medicijnen kunnen dienen als substraat, inducer of remmer van het cytochroom P450 systeem (afhankelijk van het medicijn). Daarom moet voorafgaand aan de DAA-therapie een interactie-check met co-medicatie verricht worden.

 

Hiervoor verwijst de richtsnoer-commissie naar de EASL richtlijn. [2] De EASL Richtlijn bevat een aantal handige tabellen van interacties van DAA’s met veel voorkomende co-medicatie:

  • Antiretrovirale medicatie: tabel 4A, pagina 1179
  • Drugs: tabel 4B, pagina 1180
  • Lipideverlagende middelen: tabel 4C, pagina 1180
  • Antidepressiva en antipsychotica: tabel 4D, pagina 1180
  • Cardiovasculaire middelen: tabel 4E, pagina 1181
  • Immunosuppressiva: tabel 4F, pagina 1182
  • Anticoagulantia inclusief trombocytenaggregatieremmers: tabel 4G, pagina 1182
  • Anti-epileptica: table 4H, pagina 1182

Tevens kan gebruik worden gemaakt van online beschikbare interactieprogramma’s:

Specifiek willen wij nog ingaan op 3 interacties:

  1. Protonpompremmers (PPI’s) en DAA’s
  2. DAA’s met amiodaron
  3. DAA’s en anti-epileptica

PPI’S EN DAA’S

PPIs geven een interactie met zowel ledipasvir als met velpatasvir. Door de pH verhoging in de maag worden deze DAA’s minder goed geabsorbeerd en neemt de kans op subtherapeutische spiegels van de DAA’s en daarmee het niet bereiken van SVR toe. De interactie tussen PPIs en velpatasvir is sterker dan die tussen PPIs en ledipasvir.

Indien een patiënt met een PPI in aanmerking komt voor een behandeling met sofosbuvir/ledipasvir stellen wij het volgende stappenplan voor:

  1. Stop de PPI indien mogelijk enkele weken voor start sofosbuvir/ledipasvir (om te zien of patiënt zonder PPI kan)
  2. Indien de PPI niet gestopt kan worden, beperk het PPI gebruik tot 1 dd 20mg omeprazol (of vergelijkbare dosis van een andere PPI) tegelijk in te nemen met sofosbuvir/ledipasvir.
  3. Indien de dosis van de PPI niet beperkt kan worden, selecteer andere HCV behandeling.

Indien een patiënt met een PPI in aanmerking komt voor een behandeling met sofosbuvir/velpatasvir of sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir stellen wij het volgende stappenplan voor:

  1. Stop de PPI indien mogelijk enkele weken voor start van de velpatasvir-bevattende combinatie (om te zien of patiënt zonder PPI kan).
  2. Indien de PPI niet gestopt kan worden, selecteer andere HCV behandeling.
  3. Indien geen andere HCV behandeling mogelijk is: beperk het PPI gebruik tot 1 dd 20mg omeprazol (of vergelijkbare dosis van een andere PPI) welke dan 4 uur na de velpatasvir-bevattende combinatie wordt ingenomen met voedsel.

Aanvankelijk leek het dat ook glecaprevir gevoelig zou zijn voor interacties met PPIs. Uit fase 1 onderzoek in gezonde vrijwilligers bleek o.a. dat 40mg omeprazol ingenomen 1 uur voor inname van Maviret leidde tot 51% lagere spiegels van glecaprevir (er was geen effect op de spiegels van pibrentasvir). De 1e versie van de SmPC zoals vastgesteld door de EMA noemde deze interactie dan ook, terwijl bij de FDA tekst dit echter niet vermeld werd.

 

Aanvullend onderzoek in patiënten die Maviret gebruikten samen met PPIs laat zien dat er geen lagere spiegels optreden en er is ook geen verschil in SVR percentages. Als laatste is relevant te melden dat bij oplostesten glecaprevir helemaal geen pH afhankelijke oplosbaarheid heeft. Op basis van die gegevens is de SmPC tekst van Maviret door de EMA herzien en wordt de interactie met PPIs niet meer genoemd.

DAA’S EN AMIODARON

Er zijn diverse cases gemeld van symptomatische bradycardie door een waarschijnlijke interactie tussen sofosbuvir-bevattende DAA combinaties en amiodaron, met sterfte of plaatsing van een pacemaker tot gevolg. [14, 15] Gebruik van amiodaron  is hierdoor een contra-indicatie voor gebruik van sofosbuvir. Indien een patiënt kan stoppen met amiodaron dient minimaal 6 maanden gewacht te worden voor start van sofosbuvir-bevattende therapie (dit komt overeen met ca. 4-5 x halfwaardetijd van amiodaron). Indien een patiënt niet kan stoppen met amiodaron valt te overwegen om een niet sofosbuvir-bevattende combinatie zoals grazoprevir/elbasvir of glecaprevir/pibrentasvir te geven onder ECG bewaking en spiegelcontrole.

DAA’S EN ANTI-EPILEPTICA

Vrijwel alle interacties tussen DAA’s en co-medicatie zijn af te handelen door verandering van co-medicatie, de juiste keuze van de DAA, dosisaanpassing en/of intensieve monitoring. Er is 1 groep van co-medicatie waar dit deels niet voor geldt en dat zijn anti-epileptica die ook sterke enzyminducers zijn: carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoine, fenobarbital. Voor advies: neem contact op met prof. dr. D.M. Burger (idpharmacology@radboudumc.nl).

In geval van onduidelijkheid of vragen neem dan contact op met uw eigen apotheker of prof. dr. D.M. Burger via idpharmacology@radboudumc.nl.